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与薬依頼書

      与薬依頼書

大日保育園 園長       平成   年    月    日

 

園児クラス〔       

 

園児氏名          

保護者氏名 

連絡先          

 

受診日    月   日 

             病院

病院・医院連絡先(電話)                           

 

病名                                                       

 

3:持参薬】

 

名称                          .

 

剤型《飲み薬》散・錠・シロップ

      《外用薬》塗り薬・貼り薬・目薬・点鼻 

       その他(             ) 

 

     種類      (総個数)

4:保管】 室温・冷蔵庫・その他(         )

5:与薬時間】・昼食前・昼食後・おやつ前・おやつ後・食間

              ・指定時刻    時   分頃

 

6:その他注意事項】

上記項目に入らない内容が有りましたら詳しく書いて下さい。

 

 

 

 

 

               受領サイン@         〕


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